Horlama ve Uyku Apnesi

HORLAMA-TEDAVIHorlama ve Uyku Apnesi

Horlama ve uyku apnesi tedavisinde kullanılan hareketli apareyler, ilk olarak glossoptosis tedavisi için geliştirilmiş apareylerdir. Pierre robin, kendi adıyla anılan sendromu taşıtan hastaların, alt çenelerinin geride konumlandığını, buna bağlı olarak dilin farinks arka duvarına yaklaştığı ve hava yolunu tıkadığını (glossoptosis) farketti. Yaptığı bir apareyle hastaların alt çenelerini önde konumlandırarak dilin ve kas ataçmanları yoluyla da yumuşak damağın farinks arka duvarından uzaklaşmasını ve hastaların daha rahat nefes almasını sağladı. Hastalar bu apareyi uyku boyunca kullanıyor ve uyku sonrası çıkartıyorlardı. Pierre robin, bu hastaların takibinde , belli tedavi süresinden sonra, alt çenenin kalıcı biçimde önde konumlanmaya başladığını gördü ve bu apareyin aynı zamanda alt çenenin geride konumlanmasıyla karakterize olan iskeletsel anomalinin de (Mandibular Retrognathia) düzeltebileceği fikrini ortaya attı. Buna da fonksiyonel ortopedik tedavi adı verildi. Her türlü hastalıkta olduğu gibi , sleep apne tedavisinde de temel prensip, önce hastalığın oluşmamasını sağlamaktır. Yapılan araştırmalar , horlama ve sleep apne şikayeti bulunan hastaların havayolu hacimlerinin azalmış olduğunu göstermiştir. Hava yolu hacminin daralmasına sebep olan etkenlerden birisi de alt çenenin geride konumlanmasıdır. Mandibular retrognati, alt çenenin , kafa kaidesine göre geride konumlanması şeklinde tanımlanabilir. Alt çenenin geride konumlanması ile birlikte, dil ve bağlı dokular da farinks arka duvarına yaklaşmış ve hava yolu daralmıştır. Mandibular retrognati teşhisi, lateral sefalometrik radyografi ile yapılabilir. Sefalometrik ölçümlerde, alt çenenin kafa kaidesine göre konumunu belirten SNB açısında azalma, alt ve üst çene arasındaki konum farkını belirleyen ANB açısındaki artma (ANB > 4°), teşhis için kullanılan en önemli ölçümlerdir. Fotoğraf analizleri de teşhiste kullanılabilecek yöntemlerden birisidir. Alt çenenin iskeletsel olarak geride konumlanmasının çeşitli sebepleri vardır. Sebepleri kalıtımsal veya kazanılmış olabilir. Büyüme gelişme çağında parmak ve emzik emme gibi alışkanlıklar, çeşitli dişsel anomaliler, erken dişsel temaslar , burun solunumunu engelleyen ve ağız solunumuna sebep olan solunum sistemi sorunları, alt çenenin normalden daha geride konumlanmasını ve zamanla da bu değişikliğin morfolojik hale geçmesine sebep olabilirler. Aileler genellikle bu sorunu ‘dişleklik’ olarak tanımlarlar ve üst dişlerin önde olması şikayetiyle diş hekimine başvururlar. Oysa genelde sorun mandibuler retrognatidir. Mandibuler retrognatik çocuklarda, ileri yaşta sleep apne görülme sıklığı normalden fazladır, o halde bu sorunun çocuklukta düzeltilmesi en mantıklı yoldur. Mandibuler retrognatinin bir KBB uzmanı tarafından klinik olarak tanımlanması oldukça kolaydır. Üst ön dişler belirgin olarak önde, çene ucu siliktir ve doligosefalik yüz tipi mevcuttur. Ağız içi muayenede alt birinci büyük azı dişinin, üst birinci büyük azı dişine göre daha arkada olduğu görülür. Hastalarda genelde tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları ve ağız solunumu mevcudiyeti görülür. Kimi hastalar da da parmak emme, tırnak yeme gibi alışkanlıklar mevcuttur. Tedavi yaklaşımları hastanın yaşına göre değişiklikler gösterir. Büyüme gelişmenin devam ettiği bireylerde, sebebin ortadan kaldırılması tedavinin ilk aşamasıdır. Alt çenenin büyüme atılımı, diğer yapılara göre daha geç olmaktadır ve bu , tedavi için bir avantajdır. Sebebin ortadan kaldırılması ile birlikte alt çene büyümeye devam ederek iskeletsel bozukluğu düzeltebilir. Mandibuler retrognati, büyüme gelişme ile giderilemeyecek kadar fazla ise, yapılacak ortodontik tedavi ile alt çene büyümesi stimüle edilebilir. Bu amaçla yapılacak olan tedavi, fonksiyonel ortopedik tedavi olarak adlandırılır.
Fonksiyonel ortopedik tedavi, sabit ortodontik tedavi ile kombine edilerek, sabit veya hareketli apareyler kullanılarak yapılabilir. Hastanın büyüme gelişme durumu, el bilek radyografileri kullanılarak kontrol edilir ve büyüme gelişmenin pik döneminden önce yapılacak müdahalelerle alt çenenin morfolojik olarak önde konumlanması sağlanır. Büyüme gelişmenin bitmiş olduğu erişkin bireylerde fonksiyonel ortopedik tedavi ile alt çenenin öne alınması mümkün değildir. Bu durumda , apne tedavisinde hareketli apareyler kullanılabilmektedir, fakat mandibuler kondil üzerinde olumsuz etkilerinden dolayı uzun vadeli tedaviler yapılamamaktadır. Bu hastalarda sleep apne tedavisinde uygulanabilecek yöntemlerden birisi de ortognatik cerrahidir. Apne tedavisi amaçlı ortognatik cerrahi prosedüründe , genelde alt çenenin öne alınması şeklinde planlamalar yapılır. Her iki çenenin de öne alınarak havayolunun hacminin artırılması amaçlı cerrahi müdahaleler de yapılmaktadır. Ortognatik cerrahi prosedürü şöyledir : Hastaların başlangıç radyografları ve ortodontik modelleri alınarak , başlangıç planlamaları yapılır ve ortodontik tedaviye başlanır. Uygulanacak cerrahinin sınırlarını ortodontist ve cerrah birlikte planlar. Dişsel durum, cerrahi sonrası iskeletsel ilişkiye göre düzenlendikten sonra, radyograflar tekrar değerlendirilir ve ortognatik cerrahi aşamasına geçilir. Cerrahi sonrasında da ortodontik tedavi kısa bir süre devam eder. Obstrüktif uyku apnesi ve horlama tedavisinde, oral apareylerin kullanımında izlenecek yol şu şekildedir. · Medikal inceleme · Polisomnogram incelemesi · Dental muayene ( yumuşak doku , periodontal doku,TME, diş incelemesi) · Deneme apareylerinin yapılması · Nihai aparey yapılması · 2-3 ay kullanım ve takip · Kontrol Oral aparey yapılacak hastaların seçiminde obstrüktif uyku apnesinin erken dönemde olmasına, hastanın apareyi kullanabilecek olmasına (apareyin yapıldığı materyallere karşı allerji vb), mandibular kondil ve kaslarda ,dişlerde, ve ağızda akut rahatsızlık bulunmamasına dikkat edilir. Oral apareylerin, diğer tedavi alternatiflerine karşı olan avantajları şu şekildedir. · uygulanması ve tolere edilmesi kolaydır · geri dönüşlü bir yöntemdir · modifiye edilebilir · ucuzdur dezavantajları ise şöyle sıralanabilir: · TME sorunlarına yol açabilir · Çiğneme kaslarında ağrı olabilir · Yumuşak damak reaksiyonlarına sebep olabilir · Tükrük artışı ve bulantı refleksi gelişebilir · Total protezi olan hastalarda kullanılamaz. Aşağıdaki tabloda , apne ve horlama tedavisinde kullanılan , çeşitli kliniklerde kullanılan apareyler gösterilmiştir

horlama-cozum• Aparey Horlama Tedavisi OSA Tedavisi Snore Guard™

• Tongue Retaining Device ™ 

• Klearway ™

• PM Positioner ™ 

• Equalizer ™

• Nocturnal Airway Patency Appliance (NAPA) ™

• Sleep and Nocturnal Obstruction Patency Appliance (SNOAR)™ • TAP ™ 

• Tongue Locking Device ™

• Herbst Appliance™

• Adjustable Soft Palate Lifter ™

• Silencer ™ •

• Silent Night ™

• EMA™  OSAS tedavisinde kullanılan apareyler genel olarak aşağıdaki gibi sıralanabilir

1- Mandibular advancement appliance

2- Tongue retainer

3- Soft palate lifter MANDİBULAR ADVANCEMENT APPLİANCE: Bu apareyler ,alt çeneyi öne alarak farinks hacminin genişletilmesini sağlayan aygıtlardır. Bu apareylerin bazıları şunlardır : Apareyin yapımında, mandibula maksimum protraksiyon miktarının % 50 – 75 ‘ i kadar öne getirilir, ve okluzal kapanış 3-5 mm kadar açılarak kayıt sabitlenir. Bu kapanış kullanılarak yapılan apareyler değişik şekillerde olabilir : Tek parçalı (monoblok), 2 parçalı (twin blok, eğik düzlemli aparey, magnet activated appliance , herbst apareyi, jasper jumper) gibi. Yapılan apareyler bir gece kullandırılır, ve ertesi gün yapılan kontrolden sonra hasta takibe alınır. Mandibular advancement apareylerinin uzun vadede kullanımında mandibular kondil üzerine olumsuz etkilerde bulunduğu görülmüş ve yapılan araştırmalarda, apareyin 2 sene boyunca gece kullanımının mandibulanın öne-aşağıya doğru yer değiştirmesine sebep olduğu ortaya konmuştur. Bu fark 1 milimetrenin altında da olsa, istatistiksel olarak anlamlıdır . Aynı zamanda, MAA kullanımı sırasında okluzyonda değişme,posterior dişlerde açık kapanış, TME sorunları , alt yüz yüksekliğinde artış gibi yan etkilere karşı dikkatli olunmalıdır. TONGUE RETAİNERS Dilin uyku esnasında ağız dışına doğru pasif olarak hareket etmesini sağlayan apareylerdir. Apareyin ön bölgesinde, ağız dışına doğru bombe yapan ve dilin yer değiştirmesi için boşluk yaratan akrilik bir parça vardır. Uyku esnasında dilin, emme kuvveti ile bu boşluğa doğru hareket etmesi ve farinks alanının genişlemesi sağlanır. Bu apareyin yapımında , kapanış alırken okluzyon 5-8 mm kadar açılır ve kaydedilen çene ilişkisine göre aparey yapılır.

Tongue retainer apareyinin genioglossus kasını aktivitesini artırarak, dilin önde konumlanmasına sağladığı, yapılan EMG ölçümleriyle de gösterilmiştir. SOFT PALATE LİFTERS Ağıziçi apareylere, tel uzantılar ve akrilik yastıkçıklar eklenerek,yumuşak damağın desteklenmesi sağlanır. Bu aparey basit bir gece plağına eklenebileceği gibi, diğer apne apareyleri ile beraber de kullanılabilir. Yapılan araştırmalarda bu apareyin tek başına kullanımıyla, horlamanın engellenebildiği, fakat apneyi engelleme etkinliğinin, mandibular advangement apareyinden daha az olduğu bulunmuştur. Soft palate lifter apareyinin, yumuşak damakla temas etmesi sebebiyle kullanımı zordur, belli bir alışma süresi gerektirebilir.

 

Bir önceki yazımız olan Havacılık ve Diş Hekimliği başlıklı makalemizi de okumanızı öneririz.

Share on Facebook0Tweet about this on Twitter0Share on Google+0Pin on Pinterest0

YORUMLAR